Por Renata Calsaverini Leal, autora de Manual de Pneumologia para o Estudante de Medicina
PNEUMONIAS HOSPITALARES OU NOSOCOMIAIS (PN): MEDIDAS PREVENTIVAS
Prof.ª Dr.ª Renata Calsaverini Leal
Estudos de vigilância são medidas indispensáveis para dados locais ou regionais que demonstrem patógenos e/ou padrões de resistência antimicrobiana. As diretrizes locais atribuem um alto valor ao direcionamento dos patógenos específicos associados à PN ampliando a possibilidade de assegurar tratamento adequado, minimizando o supertratamento e suas consequências indesejáveis. A flora antimicrobiana e os padrões de resistência podem variar de forma considerável entre os países, as regiões, os hospitais, as UTIs em um mesmo hospital e os espécimes utilizados.
Para pacientes com PN, sugere-se que indicadores clínicos orientem a conduta terapêutica. Entre os principais:
- probabilidade de uma fonte alternativa de infecção;
- terapia antimicrobiana prévia no momento da cultura;
- grau de suspeição clínica;
- sinais de sepse grave;
- evidência de melhora clínica.
Os indivíduos com PN precoce sem fatores de risco para agentes multirresistentes podem ser tratados de forma semelhante àqueles com pneumonia adquirida na comunidade. Como medida preventiva, pacientes com pneumonia tardia devem receber, no mínimo, cobertura para pseudômonas, e o esquema antibiótico deve ser adaptado às circunstâncias clínicas e à realidade da instituição em que se encontram.
A aspiração é a principal rota pela qual as bactérias invadem as vias aéreas inferiores e causam PNV (Pneumonia em pacientes com ventilação mecânica). Existe a necessidade de que os patógenos alcancem o trato respiratório inferior e sejam capazes de vencer os mecanismos de defesa do sistema respiratório, que incluem os mecânicos como os reflexos de tosse, humorais como os anticorpos e celulares. A cânula endotraqueal mantém as cordas vocais abertas, facilitando aspiração; outros dispositivos e equipamentos utilizados no ambiente hospitalar aumentam esse risco.
A redução da tosse efetiva por sedação, ou mesmo paralisia, pode também contribuir para o processo. Uma vez aspiradas, as secreções se mantêm em volta do cuff orotraqueal e, se ocorrerem mudanças na pressão do cuff, sua deformidade subsequente pode fazer com que o material aspirado seja transportado em volta do cuff por ação capilar.
A manutenção de pressão do cuff maior que 25cm de água (e menor que 30cm de água para evitar lesão traqueal) é eficiente em prevenir a aspiração. Outras medidas associadas à redução de PNV são: evitar intubação ou reintubação com uso de ventilação não invasiva, elevação do decúbito e medidas habituais de controle de infecção como lavagem de mãos e vigilância microbiológica.
De um modo geral, a PN é associada com fatores de risco para seu desenvolvimento, que podem ser divididos em modificáveis ou não modificáveis. Entre os fatores de risco não modificáveis estão a idade, a gravidade do paciente, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), as doenças neurológicas, os traumas e as cirurgias. Simples medidas como lavagem e desinfecção das mãos podem ajudar a prevenir essas infecções. Outro ponto fundamental é que procedimentos invasivos que envolvam manipulação das vias aéreas devem ser evitados sempre que possível, pois predispõem ao desenvolvimento de pneumonia.